Gdzie jesteś: Strona główna » Materiały » Psychozy

Psychozy

Paranoja

 

Paranoja jest to tradycyjnie trzecia psychoza wyodrębniona z całości psychoz obok psychoz schizofrenicznych i psychoz afektywnych. Paranoja występuje stosunkowo rzadziej niż wzmiankowane przeze mnie wcześniej dwie psychozy. W tej chwili liczy się, że występuje szacunkowo w około 0,3% populacji.

Odstąpię w tym wykładzie od schematu, który obowiązywał nas w poprzednich spotkaniach to znaczy, że jedno spotkanie było poświęcone ujęciu psychiatrycznemu drugie ujęciu psychodynamicznemu z tego względu, że mam nadzieję zmieścić się z prezentacją obu tych perspektyw. To jest związane z faktem, że paranoja, z punktu widzenia psychiatrycznego ma stosunkowo mało teorii etiologicznych i psychiatrzy zawsze konstatowali, że paranoja w gruncie rzeczy jest zaburzeniem psychicznym, którego wywód etiologiczny należy odnieść do psychologii. Dlatego też istnieją wprawdzie próby neurofizjologicznego tłumaczenia paranoi, ale one są raczej wersją koncepcji, które odnoszą się do schizofrenii.

Dlaczego się tak dzieje? Paranoja jest bowiem proszę Państwa psychozą, która przez starszych psychiatrów bardzo wyraziście, a przez młodszych trochę mniej, jest ograniczona do urojeń. O ile Państwo pamiętacie psychopatologia schizofrenii jest szalenie bogata. Są rożnego rodzaju fenomeny omamowe, halucynacyjne, derealizacyjne, depersonifikacyjne. Jest to bardzo bogata psychopatologia trudna do opisu, trudna do pozbierania.

Paranoja natomiast to sztywny, mocny, trwały, niepoddający się perswazji system urojeń. Starzy i niektórzy młodsi psychiatrzy uważali, że zasadniczo w paranoi nie występują inne objawy psychotyczne, a przede wszystkim nie występują halucynacje. Urojenia, które występują w paranoi to są przede wszystkim urojenia:
wpływu, wielkości, patologicznej zazdrości, prześladowcze bądź somatyczne,
tak by można je pogrupować pod względem zawartości treściowej.
Nie występują jak wspomniałem omamy, halucynacje, nie występuje cały szereg objawów schizofrenicznych, więc w związku z tym te urojenia są pierwotne.

Pierwotne w tym sensie, że wtórne są w schizofrenii, jeżeli są następstwem halucynacji.
Jeżeli ktoś halucynuje głos potem na podstawie tej halucynacji formułuje sąd urojeniowy, to urojenie jest wtórne. Jeżeli ja wypiję w tej chwili kawę i będę halucynował zmieniony smak tej kawy, a następnie ten zmieniony smak zinterpretuję, że moi koledzy chcą mnie otruć, to będzie to urojenie wtórne. Jeżeli ja nie będę pił tej kawy i nagle dojdę do tak zwanych urojeniowych realizacji koncepcji bez halucynacji, to jest to urojenie pierwotne.

Sam termin jest stworzony przez Kahlbauma w połowie XIX wieku, aczkolwiek pierwszy pełny obraz psychopatologiczny obowiązujący do dnia dzisiejszego w psychiatrii dał nam Kraepelin z końcem XIX wieku. Równolegle, do połowy mniej więcej XX wieku paranoja miała ładny synonim monomania. Monomania to urojenia ograniczone do wąskiej dziedziny.

Wspominałem, że na początku XX wieku psychiatrzy dokonywali bardzo precyzyjnych rozróżnień i stworzyli cały szereg jednostek psychopatologicznie niby od siebie odrębnych. W miarę upływu 100-tu lat XX wieku coraz bardziej zaznacza się kierunek integracyjny, który polega na tym, że te granice, które nam się kiedyś wydawały nam się bardzo wyraźne, na przykład pomiędzy chorobami afektywnymi, a chorobami grupy schizofrenii zaczynają się zacierać.
Powstało bardzo ważne pojęcie psychoz schizoafektywnych, termin borderline, nieograniczony tylko do określonych zaburzeń. Pogranicza coraz bardziej w psychiatrii są zagospodarowywane i zmieniamy perspektywę na psychopatologię z perspektywy różnic jakościowych na korzyść perspektywy różnic ilościowych. Ten proces w sposób bardzo wyraźny jest widoczny w obszarze właśnie paranoi.
Co to znaczy? To znaczy, że w gruncie rzeczy tak jak istnieje continuum (to continuum wydaje się trochę sztuczne, naciągane) pomiędzy schizofrenią, a na przykład osobowością schizotypową, to wyraźniej istnieje continuum pomiędzy paranoją, która jest na jednym skrzydle, a więc psychozą z pełnią usystematyzowanych urojeń, a tym co byśmy nazwali osobowością paranoiczną. Osobowością, która ma te same struktury, te same mechanizmy funkcjonowania w mniejszym i słabszym ilościowo stopniu. Urojenia paranoiczne są skrajną ekspresją określonej struktury osobowości.

Nie ma w języku polskim dobrego określenia na tą strukturę, w języku angielskim istnieje określenie paranoid. Paranoid może mieć formułę urojeniowo- psychotyczną, albo osobowościową i to jest lepsze słowo. Wydaje się, że pomiędzy na przykład osobowością o rysach paranoicznych a paranoją, jako ciężką psychozą, nie istnieje taka wyraźna różnica. W tej chwili w tym continuum pomieszczamy na jednym skrzydle paranoję, na drugim skrzydle różnego rodzaju osobowości, paranoiczne reakcje i inwolucyjne psychozy, typy osobowości paranoicznych, symptomatologię paranoiczną jako reaktywną, cały szereg różnego rodzaju zjawisk patologicznych, które zawierają w sobie mniej czy bardziej wyrażoną strukturę paranoidu.
Paranoid występuje też w innych kulturach, i do tych psychotycznych, paranoicznych reakcji czy form zaliczamy cały szereg opisanych przez psychiatrów transkulturowych fenomenów.
Na przykład psychoza Woo-doo, czy Susko, Amok, psychoza u Eskimosów, także cały szereg różnych formatów folklorystycznych, czy regionalnych form przeżywania paranoidu, paranoiczności . Również i takie wydzielone zespoły, jak zespół sobowtóra psychicznego, czystą erotomanię, Zespół Cotarda, a więc zespół urojeń nihilistycznych, rozpadowych.

We wszystkich psychozach folklorystycznych, regionalnych istnieje bardzo wyraźny element zabierania części czegoś. Na przykład, w psychozie Eskimoskiej olbrzym lodowy zabiera część duszy człowiekowi. W Susko, na Haiti, w Południowej Afryce jest zabierany element psychiczny,
w Amoku to jest utrata tożsamości, cała seria różnego rodzaju można by powiedzieć metaforycznych ujęć procesu przemocy. Jest rzeczą charakterystyczną, że u starszych psychiatrów regionalne formy psychoz, czy egzotyczne formy psychoz były zwykle lokalizowane w kategoriach albo zaburzeń lękowych, albo zaburzeń fobicznych, albo zaburzeń dysocjacyjnych, albo zaburzeń konwersyjnych, albo zaburzeń depresyjnych. Otóż w tej chwili współcześnie są bardziej rozumiane przez psychiatrów w kategoriach paranoidu, czyli w kategoriach zaboru czegoś, tracenia czegoś.
Proszę Państwa, powiedziałem, że opis Kraepelina dokonany z końcem XIX wieku jest w gruncie rzeczy zadawalający nas jako psychiatrów współczesnych.
W ostatnim DSM IV zawarto coś, co wydaje mi się interesującą jakością dla nas, jako psychodynamicznych terapeutów. Są dwie jakości.
Po pierwsze, pojawia się po raz pierwszy sformułowanie przy charakterystyce, przy kryteriach diagnostycznych zespołów paranoicznych, że jeżeli stwierdzamy u tych pacjentów halucynacje, to one są krótkotrwałe, o wiele krótsze niż w zespołach depresyjnych. A więc pojawia się po raz pierwszy coś takiego, że ta granica, kolejna sztywna granica, która wydawała nam się, że odróżnia paranoję, czyli obecność bądź nieobecność halucynacji, też jest tu leciutko zacierana.
Czyli są już w tej chwili psychotyczne reakcje, czy osobowościowe reakcje paranoiczne z jakimiś zwiewnymi elementami halucynacji. Pierwsza zatarta granica.

Druga, co jest charakterystyczne dla nas, to jest to, że w jednym z punktów charakterystyki zespołu paranoicznego mówi się o tym, że jeżeli w trakcie przebiegu paranoi pojawiają się zespoły depresyjne, bądź maniakalne, to one są również bardzo zwiewne, bardzo przelotne, nie tak długo trwające jak w wielkich depresjach i zespołach afektywnych i zdecydowanie krótsze od podstawowego zespołu paranoicznego.
Dlaczego ja na ten temat mówię?. Miesiąc temu mówiąc o dynamicznej koncepcji chorób afektywnych mówiłem, że my mamy jak gdyby trzy podstawowe formy obrony przed depresją, wielką depresją, albo tendencjami depresyjnymi w naszych osobowościach.
Mówiłem, że najbardziej skrajną przeze mnie omówioną obroną, jest obrona maniakalna.
Najbardziej skrajną, to znaczy najbardziej psychotyczną, ponieważ mechanizm zaprzeczenia psychotycznego jest najgłębszy i najbardziej masywnie użyty, ale mówiłem, że istnieją również obrony obsesyjne i te, o których dzisiaj w pewnym fragmencie będę mówił, czyli obrony paranoiczne.
Jeżeli psychiatrzy orientacji jak najbardziej na przykład biologicznej piszą o epizodach zwiewnych, krótkotrwałych, depresyjno- maniakalnych, to rozumiemy, że z ich punktu widzenia istnieje jakaś korelacja, bliżej w tej chwili nie wnikając jakiej natury, pomiędzy depresyjnością a paranoicznością. I jest bardzo optymistyczne, że to, co jeszcze parędziesiąt lat temu wydawało się jako dwie różne szufladki, zaczyna łączyć się ze sobą..
Nie ma takiej wyraźnej granicy, że paranoja jest bez halucynacji, a wszystkie inne psychozy mogą mieć halucynacje.

Na czym polega paranoja?

To jest psychoza najpóźniej występująca z wszystkich trzech psychoz.
Jeżeli mówimy, że schizofrenia to jest okres wczesnej dorosłości, albo przełomu nawet, jak niektórzy twierdzą, adolescencji i dorosłości, jeżeli mówimy, że klasyczną psychozą wieku dojrzałego jest choroba afektywna (około 30-tego roku życia), o tyle paranoja pojawia się u osób o ukształtowanej osobowości około 40-45-tego roku życia.
Mówiłem i wspomnę tu jeszcze, że jest to system trwały, związany z osobowością.
Te osoby w odróżnieniu od pacjentów cierpiących na choroby schizofreniczne, dobrze funkcjonują społecznie, co jest oczywiście związane z nieobecnością elementów degradacji, defektów się nie obserwuje. Wątek treści urojeniowych jest zwykle bardzo szeroko dysymulowany, nieistniejący, niewidoczny i trudno dostępny.
Najczęściej można o nim sądzić po zachowaniach pacjenta, po stylu bycia. To nie jest tak, jak u pacjenta schizofrenicznego, który jeżeli jest w ostrym urojeniowym procesie, to nie trzeba być psychiatrą, być nawet lekarzem, żeby zorientować się, że jest to człowiek, który jest inny.
W paranoi jest to bardzo głęboko schowane i czasami ciężko, nawet nie będę podawał przykładów, wierzcie miałem do czynienia z tymi pacjentami i dokopać się czasami do nurtu urojeniowego u pacjenta paranoicznego nie jest proste.
Co zresztą widać proszę Państwa, w ich stylu życia. Są to osobowości, które nie tylko, że dobrze funkcjonują społecznie, ale mają i przemożny wpływ na historię. Nie ulega wątpliwości, że Hitler i Stalin, a co dla was może ciekawe i Wilhelm Reich miał paranoję.
Pacjenci nie lądują na marginesach społecznych, jak lądują pacjenci schizofreniczni, wielu dosyć wybitnych ludzi cierpiało na tą przypadłość, oczywiście w różnym stopniu bo jeszcze raz przypominam, że jest pewnego rodzaju continuum od skrajnej paranoi, systemu urojeniowego do wyraźnie tylko osobowościowych prezentacji widzenia świata w nurcie paranoicznym. Będę jeszcze do tej psychopatologii wracał, ale już z innej perspektywy.
Tak jak powiedziałem na początku, my właściwie nie dysponujemy w tej chwili w psychiatrii jakimś zintegrowanym podejściem etiologicznym, nie psychologicznym więc o tym nie będę mówił.
A też i to podejście psychologiczne, mówię o oglądzie i badaniach psychologicznych ogólnych nie związanych z analitycznym punktem widzenia, też jest dość skąpe.
Co my właściwie o tych osobach wiemy?
Jest dysproporcja, że o tych osobach się dużo pisze, bo oni mają duży wpływ i można ich na różnych sposobach fenomenologiczno- socjologicznych analizować, czy rozumieć, a właściwie o przyczynach bardzo mało się wie.

Co wiemy z psychologiczno-psychiatrycznych ogólnych ustaleń?

Wydaje się, że podstawowy u nich jest brak zaufania. Operuję w tej chwili językiem fenomenologicznym. To jest brak zaufania. Dlaczego utrata zaufania u tych ludzi występuje? Dlatego, że wydaje się, że ci ludzie w sposób najwyraźniejszy z wszystkich innych są narażeni w dzieciństwie na przemoc. Ja nie mówię o agresjach związanych z fantazjami, tylko o realnych aktach przemocy w stosunku do nich. To są dzieci zwykle ostrych, karzących rodziców, matek surowych, często bite, często maltretowane. To się pojawia we wszystkich wątkach, czyli jest realna konkretna, naga przemoc, często u nich stosowana, co powoduje według tych ustaleń stałe uczucie frustracji i przede wszystkim upokorzenia.
W wyniku tego z punktu widzenia zdroworozsądkowo- psychologicznego następuje wytworzenie się pewnych specyficznych cech osobowości paranoicznych, która przede wszystkim polega na skrytości, co obserwujemy, krytyczności, wrogości i niewrażliwości.
Te tendencje osobowościowe mają według ustaleń psychiatryczno- psychologicznych być generalizowane ma innych ludzi.
Jest to interesujące dla nas, że na gruncie fenomenologicznej psychiatrii, czy psychologii klinicznej została postawiona teza fałszywego "ja", tego, co zostało również sformułowane na gruncie psychologii psychodynamicznej, tylko pod innym językiem.
Mianowicie uważa się, ze pod tą fasadą, grubą fasadą krytyczności, podejrzliwości, rozlanej wrogości, kryje się nieśmiałość, kryje się nadwrażliwość i kryje się tendencja do przeceniania zwykłych, drobnych incydentów i nadawania incydentom zbyt wielkiego znaczenia.
Ludzie ci są często samotni i ta samotność jest dosyć ważnym czynnikiem, ponieważ ona zachęca, stwarza dodatkowe warunki do projektowania siebie na innych. Człowiek im bardziej samotny, tym ma większe tendencje do rzutowania własnych doznań, własnych emocji na świat zewnętrzny i przede wszystkim w samotności następuje zahamowanie użycia ciała. Człowiek samotny nie używa ciała w relacji do drugiego człowieka, a co za tym idzie następuje koncentracja na zjawiskach cielesnych.
Uważa się, że część somatycznych urojeń w paranoi jest związana właśnie z zahamowaniem użycia ciała i z samotnością.
Ja do tego jeszcze wrócę w zbierającej formie.

 

Ujęcie psychoanalityczne

Bleuer, Freud, Kraepelin to jest to samo pokolenie przełomu wieku i właściwie na samym początku zajmowania, się tuż po opisaniu przez Kraepelina tej jednostki chorobowej rozpoczęła się dyskusja, która trwa do dnia dzisiejszego czym jest paranoja.
Czy pierwotne jest zaburzenie intelektu, czy w paranoi pierwotne jest zaburzenie afektu?
Kraepelin już pod koniec XIX wieku powiedział, że paranoja to jest choroba fałszywych przesłanek. To jest bardzo interesujące, że w paranoi, w systemie paranoicznym świata, myśleniu paranoicznym o świecie, jest zawarta logika.
To nie jest takie urojenie, jak schizofreniczne, w którym jest tak zwana ambisentencjonalność, to znaczy, że jeden człon zdania nie zgadza się z drugim.

W paranoi to jest logiczne, to ma logikę, spójność wewnętrzną, są zachowane związki przyczynowe, wszystkie reguły w gruncie rzeczy myślenia logicznego są zachowane, jest tylko fałszywy początek. To znaczy jeżeli ja powiem, że jestem prześladowany, to wszystkie później moje emocje, myślenia i działania są zwarte i logiczne. Chodzi w tym wypadku o identyfikację prześladowcy, jeżeli ja powiem, że jakaś kobieta mnie kocha, to moje zachowanie, myślenie jest całkowite logiczne.
Nie spotkacie tego, co nazywamy splittingiem, rozczepieniem w obszarze myślenia, sałaty słownej, nie spotkacie rozkojarzenia, nie spotkacie wszystkich fenomenów, które na przykład spotykacie w myśleniu, to jest logiczne i zwarte.
Jeżeli ktoś wyszedł z pewnej przesłanki, na przykład socjologicznej i założył coś, to potem wszystko już się konsekwentnie rozwija. Jeżeli Żyd jest zły albo, kułak jest zły, to z tego wynikają bardzo logiczne, bardzo sensowne myślenia. Przesłanka jest patologiczna, można by powiedzieć, zresztą podobnie Bleuer uważał, że to jest dysfunkcja, patologia intelektu.
Drugie stanowisko uważa, że jest to pierwotnie afekt i tak uważa Adolf Meyer, psychopatolog amerykański, a w pierwszej fazie rozwoju psychoanalizy, pożenił te dwa poglądy Jung i powiedział, że jest to kompleks emocjonalno- poznawczy.
Freud uważał, że jest to afekt. Pierwotnie twierdził, mówię jeszcze o końcu XIX wieku, w 1895 roku, że tam gdzie jest miłość jest i nienawiść, to są jego sformułowania bardzo trafne i interesujące. Drugim wątkiem interesującym jest to, że Freud we wczesnych rozważaniach, widział pewną koniunkcję pomiędzy histerią, obsesją, a więc neurozami, psychonerwicami a paranoją.
Uważał, że zarówno histeria, jak i konwulsje, jak i paranoja, są związane z projekcją. I tu jest genialna intuicja Freuda.
To jest wczesna bardzo koncepcja projekcji Freuda, on się zastanawiał z końcem XIX wieku, jak to się dzieje, i na czym polega proces umieszczania w kimś naszej własnej psychiki. Najogólniej rzecz biorąc, on to wtedy traktował w dyskryptywno- mechanicznym modelu projekcji, to znaczy wyrzucenie przed siebie.
Tak rozumiał projekcje i uważał, że zarówno w obsesji, histerii i paranoi coś takiego następuje i potem nagle zorientował się, że to wyrzucenie przed siebie jest bardzo wyraźne w nerwicach i to tworzy tak zwany alloerotyzm, to znaczy, że ja kocham i identyfikuję się z kimś zewnętrznym.
Paranoja polega na auterotycznej projekcji, projekcja idzie do siebie, to jest skierowanie libido na siebie. Genialność Freuda polega na tym, że to jest początek konstatacji, że w paranoi jako w psychozie,a więc skrajnej formie paranoidu, występuje autoerotyzm, czyli skierowanie libido na własne self.

 


Zaprojektowanie strony