Zaburzenia jedzenia, uzależnienia
Piotr Drozdowski
Wykład z cyklu „Psychopatologia analityczna” poświęcony problematyce zaburzeń jedzenia wygłoszony w październiku 1998 r.
...On należy do tych autorów, którzy borderline ujmują szeroko. Borderline to jest pogranicze. Kiedyś mówiłem, że dla mnie pierwszą borderline jest psychoza schizoafektywna czyli pomiędzy patologią rozszczepienną a patologią afektywną. Oczywiście dominacja pewnych szkół w tym momencie wymusza na nas to, że borderline czyli pogranicze jest lokalizowane głównie w fazie powtórnego zbliżenia aczkolwiek borderline to jest wszędzie pomiędzy: pomiędzy patologią rozszczepienną a afektywną, pomiędzy pierwszą fazą separacji-indywiduacji a drugą, pomiędzy drugą a trzecią, pomiędzy trzecią a okresem (...) się genitalnego.
Dlaczego o tym mówię? Dlatego, że wtedy ten skomplikowany obraz borderline przestaje być tak ideowy, przestaje być tak doktrynerski. My wiemy, klinicznie rzecz biorą, że borderline to są nawracające głębokie psychozy z zaburzeniami afektu i z próbami samobójczymi. Ale w borderline mieści się także dysocjacje i obsesyjna kompulsywność. Jak to pomieścić? Tylko wtedy jeżeli przyjmuje się, że borderline jest destabilizacją osobowości na różnym poziomie rozwoju.
Schubermann (?) twierdzi, że jeśli chodzi o bulimię to podobieństwo bulimii do borderline to jest tego typu podobieństwo, który można lokalizować w fazie przechodzenia z fazy zróżnicowania czyli pierwszej fazy separacji-indywiduacji Margaret Mahler do fazy praktyki¹. Borderline jest reaktywacją pozycji pomiędzy pierwszą a drugą subfazą. Zahamowanie i trauma w tym okresie może potem odbić się sprowokowaniem u dorosłego patologii bulimicznej. Mianowicie fiksacja wówczas jest na takim poziomie, że relacja pomiędzy obiektem a obiektem jeżeli to się uaktywni i dojdzie do głosu jest na poziomie czuciowo-ruchowym. Można by powiedzieć językiem relacji z obiektem, że reprezentacja self i reprezentacja obiektu to nie są głównie reprezentacje psychiczne ale to są reprezentacje tak jak u dziecka w tym okresie, reprezentacje zmysłowe. Mówiąc najprościej wyobrażenie moje i obiektu, z którym jestem związany nie jest psychiczne, nie jest reprezentacją, w której są wyobrażenia, myśli, obrazy a bardziej jest zmysłowo-ruchowa.
Klasyczny borderline nie potrafi zorganizować wrogości w reprezentacji psychicznej. Można by powiedzieć językiem psychologii ego, że nie ma możliwości neutralizacji agresji tylko on zrobi acting out. Co to jest acting out? To, że ja nie powiem:„Jestem zmęczony, dajcie mi pięć minut czasu” tylko powiem:„Dajcie mi spokój” i wyjdę trzasnąwszy drzwiami. To jest właśnie to, co nazywam ruchowo-czuciową reprezentacją relacji z obiektem. To jest użycie ciała.
Borderline ma specyficzną utratę symboliczności społecznej, co się przejawia tym, że on używa pustych słów. Borderline mówi „kocham”, ale on ma na myśli swoją miłość. Wy myślicie, że on mówi językiem społecznym a on mówi językiem indywidualnym. Dlatego wy myślicie swoje bo jesteście zakorzenieni w kulturze i jej języku a on jest zakorzeniony w języku indywidualnym. To, co on rozumie przez lojalność to jest jego lojalność a wy myślicie, że jego lojalność to jest to, co w naszej kulturze rozumie się przez lojalność. Dochodzi do tego, że on mówi językiem wspólnym ale zupełnie inne rzeczy rozumiejąc pod tym językiem wspólnym. Borderline świetnie się czują w postmodernizmie, gdzie każdy mówi swoim językiem ale nie ma wspólnej deskryptywności słowa. Znaczenie słów nie tkwi w kulturze; znaczenie słów tkwi we mnie. W związku z tym nic nie można wytłumaczyć, nie można porozumieć się, wszystko jest... Jeżeli mówi się wspólnym językiem to dokonuje się zamachu na indywidualne rozumienie. Kompletna brednia, ale promująca w ten sposób pewien typ patologii.
Relacja pomiędzy ja i obiektem jest głównie czuciowo-ruchowa. Reprezentacja psychiczna jest bardzo słaba. Następuje dominacja kompletnych działań, które nazwalibyśmy acting-out-owymi. W związku z tym bulimia to nic innego jak pewnego rodzaju zachowanie acting-outowe u osobowości borderline. Oczywiście jest tak samo ja k w przypadku depresji tzn. zaspokojenie jest zawsze przejściowe. Zawsze jest związane z czymś konkretnym tzn. ja nie jestem w stanie sobie nic odroczyć, co jest dowodem na dojrzałość. Ja nie umiem sobie usiąść i wyobrazić sobie, że za dwie godziny pójdę sobie do restauracji chińskiej albo arabskiej lub innej i sobie zjem tylko muszę najeść się od razu. Nie ma możliwości odraczania tylko następuje jako synonim niedojrzałości natychmiastowa gratyfikacja.
Co za tym idzie istotną rzeczą u tych osób jest stała walka o zachowanie granic pomiędzy ja i obiektem ponieważ te dwie rzeczy przenikają się, nakładają się. Znałem jedną bulimiczkę, która mnie przestraszała. Zjadała ogromne ilości. Można powiedzieć, że jej życie było jedzeniem. Tu właśnie przejawia się owo zatarcie granic. Ona była jedzeniem a jedzenie było nią.
Tego rodzaju ekspresje zatarcia granic, przechodzenia jednej jakości w drugą jakoś ma swoje konotacje artystyczne. Widzieliście albo słyszeliście o „Wielkim Żarciu”, które samo w sobie jest pomysłem na prezentację w sztuce filmowej właśnie tego problemu z masywnymi, akulturowymi odreagowaniami. Oczywiście można by powiedzieć przykładając do tego inne pojęcie, że jest to rodzaj perwersji. Perwersja jednak, jak wiecie, jest forma uniknięcia nerwicy. Im mniej jesteśmy neurotycznie tym bardziej jesteśmy psychopatyczni.
Jakie są techniczne zasady prowadzenia tych pacjentów? U nas w klinice robi się różne rzeczy. Ja Państwu powiem co należy robić indywidualnie. Nie powiem co należy robić rodzinnie, nie będę cytował przeczytanych książek. Nie prowadziłem rodzinnie żadnej anorektyczki. O czym trzeba pamiętać? Trzeba unikać masywnej aktywności w celu osiągnięcia zmiany związanej z jedzeniem. To jest oczywiste. To, co my nazywamy symptomami, mianowicie chudnięcie, wyniszczenie, jadłowstręt, jadłolęk jest w gruncie rzeczy dla pacjentki rozwiązaniem wewnętrznego problemu. Dla nas objaw, dla niej rozwiązanie. W związku z tym nie możemy koncentrować się na tym. Dlaczego? Dlatego, że wówczas bardzo łatwo nas zrównać poprzez podobieństwo, nie mówiąc o użyciu projekcyjnej identyfikacji, z rodzicami. Lepiej utrzymać rozdział, który będzie polegał na tym, jak powiedziałem, że ona nie chce jeść w domu a z nami nie chce rozmawiać. To jest dla niej korzystne. Oczywiście należy pracować nad tym, aby ona zrezygnowała z tych nawyków.
Kiedy pacjentka zaczyna mówić, oczywiście nie w celu rozładowywania napięcia seksualnego czy zastępczego tylko mówi w znaczeniu opisywania stanów psychicznych² to wtedy również następuje niespecyficzna zmiana stosunku do jedzenia. A zatem najpierw należy anoreksję potraktować jako zaburzenie emocjonalne a nie zaburzenie jedzenia sensu stricto.
¹ Pierwsza jest faza separacji-indywiduacji, druga jest faza praktyki, trzecia jest faza powtórnego zbliżenia.
² Jest to bardzo trudne ponieważ ma ona wtórną aleksytymię.